2022浙里医保越惠保保障待遇有哪些

社会热点2022-10-18 09:47:30佚名

　　保障责任一：

　　自付及转外自理费用保障

　　在医保定点医药机构诊疗期间，发生的符合大病保险报销范围且经基本医疗保险、大病保险、医疗救助及医疗补助报销后的自付及转外自理费用。

　　费用分段及赔付比例

　　◆举例：沈某某，女，28岁，城乡居民医保，因患“重症肺炎”多次住院治疗。发生医疗总费用115386元，其中基本医保报销52725元，大病保险报销22592.50元，个人现金支付40068.50元(乙类自理费用900元，个人自付及转外自理费用34682.50元，自费费用4486元，其中自费费用包含不属于“浙里医保·越惠保”报销范围内费用1886元)。

　　◆以2022年保障范围理赔

　　责任一：自付及转外自理费用报销

　　(34682.50-起付线25000) ×50%=4841.25元

　　理赔：即参保人沈女士住院就医获得责任一赔付4841.25元。

　　保障责任二

　　乙类自理及住院自费费用保障

　　(1)在医保定点医疗机构住院和门诊规定病种治疗期间，发生的符合基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目、乙类医用材料中按比例自理部分费用。不含转外自理费用。

　　(2)在医保定点医疗机构住院期间，发生的药品、医疗服务项目和医用材料的自费费用。其中，药品自费费用为医保目录内药品超过限定范围的费用和医保目录外药品费用，不含浙江省大病保险特殊药品费用;医疗服务项目为符合《浙江省医疗服务价格手册》范围且不属于《越惠保医疗服务项目负面清单(2022)》中所列的医疗服务项目;医用材料为浙江省药械采购平台内属于集中采购范围的医用耗材，省外就医发生的医用材料以浙江省药械采购平台集中采购的同类医用耗材的价格为限。

　　(3)在绍兴市外医保定点医疗机构就医发生的符合上述规定的自费费用，按80%计入报销范围。

　　费用分段及赔付比例

　　◆举例：鲁某某，男，52岁，在职职工医保，因患“冠心病、房颤”在市内多次住院治疗。发生医疗总费用102500元，其中基本医保报销32640元，个人现金支付69860元(乙类自理费用5200元，个人自付费用9360元，自费费用55300元，其中自费费用包含不属于“浙里医保·越惠保”报销范围内自费费用300元)。

　　◆以2022年保障范围理赔

　　责任二：乙类自理及住院自费费用报销

　　纳入“浙里医保·越惠保”报销范围内费用=(5200+55300-300)=60200元

　　一、4千元至2万元部分报销：(20000-免赔额4000)× 25%= 4000元

　　二、2万元以上部分报销：(60200-20000)×50%=20100元

　　理赔：即参保人鲁先生住院就医获得责任二赔付24100元。

　　保障责任三

　　高额外购自费药品费用保障

　　凭专科医生开具的处方，在指定药店购买符合《越惠保高额外购自费药品目录(2022)》支付范围内的37种药品费用。

　　费用分段及赔付比例

　　◆举例：吴某某，女，74岁，退休职工医保，因患多发性骨髓瘤，多次使用达雷妥尤单抗“兆珂"治疗，共计费用374120.80元。

　　◆以2022年保障范围理赔