膜性肾病：8点掌握从基础研究到临床应用

　　膜性肾病（MN）是常见的成人肾病综合征的病因，任何年龄均可发病，高峰在50到60岁之间。约80%的MN是原发性的，但MN也可继发于系统性红斑狼疮、乙肝或者其他性病毒性肝炎、实体肿瘤等因素。另外，MN可也由同种免疫反应诱发，如肾移植后的新发MN、同种异体干细胞移植后MN或者新生儿MN。

　　原发性MN是特定器官的自身免疫性疾病，病理特征是在银染下非炎症性的肾小球损害，伴基底膜的变薄，免疫荧光肾小球毛细血管袢以IgG为主的免疫复合物沉积，电镜下可以看到上皮侧的免疫复合物沉积伴广泛的足细胞足突融合。

　　原发性MN和继发性MN的区别在于原发性MN的免疫复合物主要是IgG4而没有C1q。其临床转归多变，其中1/3自发缓解，1/3进展到ESRD。原发性MN肾移植后复发较为常见，可能会导致移植肾失功。

　　既往人们认为，所有的免疫复合物肾炎（免疫荧光下的免疫颗粒沉积和电镜下观察到的电子致密物）是由于循环免疫复合物被动的沉积在肾小球。近年来的研究已经改变了这一认识。目前已经证实：MN动物实验中，当循环中的抗体结合到足细胞固有的抗原时，就会形成上皮侧的原位免疫复合物沉积。

　　抗M型磷脂酶2受体（PLA2R）是原发性MN的主要靶抗原，Ⅰ型血小板域蛋白7A（THSD7A）近期被确认为第二靶抗原。随着近年来诊断方法学的飞速发展，对MN的诊断、鉴别诊断、治疗、预后分析研究越来越多，来自波士顿大学的DavidJ.Salant博士在AJKD上发表了相关的综述。

　　在预测原发性MN上，PLA2R抗体的血清检测是否敏感和特异？

　　对原发性MN的诊断来说，PL2AR抗体是有价值的生物标记物，能监测疾病的活动、预测疾病的缓解或复发。50%~80%的MN患者能监测到PLA2R抗体阳性，取决于疾病活动的状态。PLA2R抗体检测的敏感性取决于疾病的生物学和种群差异而不是分析方法的特殊性。

　　值得注意的是，除了MN以外的其他蛋白尿性肾脏疾病中PLA2R阳性是不存在的，意味着肾病综合征患者如果检测了PLA2R抗体阳性，那么就是MN。那么对于患者存在肾活检禁忌证的情况，如因为血栓性疾病正在抗凝治疗，或者患者只有一个肾脏（孤立肾）时，PLA2R抗体阳性具有诊断意义。

　　肾活检标本的PLA2R免疫染色：原发性MN的另一个敏感和特异的检查

　　PLA2R在人类足细胞的细胞体和足突上表达。当抗PLA2R抗体结合，免疫复合物聚集并转移到足细胞和肾小球基底膜的上皮侧。所以通过免疫染色肾活检标本上皮侧的PLA2R来诊断PLA2R相关MN是非常敏感特异的，并且和血清学试验相关性很好。

　　PLA2R抗体血清学阳性和肾小球PLA2R免疫染色的临床应用

　　在疾病早期，当PLA2R抗体产生并结合到足细胞上的抗原时，包含PLA2R抗原抗体在内的免疫复合物沉积形成，诱导了足细胞损伤和蛋白尿，这时候，血清中的PLA2R抗体还不能通过稳定的方法检测到。因为此时肾脏像一个「下水槽」一样吸收了循环中的所有的抗原抗体。在这些病例中，只有通过肾活检免疫荧光染色检测到PLA2R沉积，才能确诊。

　　随着免疫活动和疾病的发展，肾脏吸收的PLA2R抗体逐渐饱和，血清的抗体可以检测出来成为诊断和监测疾病活动的工具。当患者进入缓解期，PLA2R抗体从血清中消失，但是蛋白尿仍未恢复。这个时候如果做肾活检，就会发现肾脏的免疫复合物沉积仍然存在。

　　PLA2R抗体与疾病活动度的相关性，抗体滴度的预后意义

　　PLA2R抗体在原发性MN中也是非常好的疾病活动度的生物标记物。目前，大约70%到80%的原发性MN患者血清学PLA2R抗体阳性。研究发现在PLA2R抗体和疾病活动度之间有时间关系。通常，治疗或者自发性的PLA2R抗体滴度下降提示相应的临床缓解，所以可以通过检测抗体滴度避免过度治疗。

　　治疗后的PLA2R抗体水平也可以用以预测长期预后。在Bech等报道的研究中，大约60%的患者检测阴性的PLA2R抗体提示临床缓解，而治疗后仍检测PLA2R抗体阳性的患者中全部临床复发。虽然这些研究提示降低的或者减少的抗体滴度与疾病缓解、预后良好有关，但抗体滴度在疾病诊断治疗上的益处仍不清楚。

　　PLA2R抗体对肾移植后复发MN的预测价值

　　原发性MN在肾移植后复发较为常见，复发率可能在10%到45%，肾移植后循环PLA2R抗体的存在与疾病复发相关，所以检测PLA2R对这些患者可能非常有意义，能提示原发性MN复发的风险。在PLA2R持续阳性或者再次阳性的肾移植患者中，临床转归不佳，蛋白尿增加，而在肾活检证明MN复发，经过标准的移植免疫抑制治疗后，蛋白尿很少或者转阴，PLA2R抗体消失。

　　尽管PLA2R抗体滴度高的肾移植患者复发风险比较高，但也有一些抗体阴性的移植患者出现疾病复发。他们中一些人会最终出现血清阳性，原因可能是记忆细胞的苏醒。还有一些复发可能是PLA2R无关的抗体如THSD7A抗体。检测PLA2R抗体适合肾移植的MN患者，阳性提示患者需要密切监视MN复发，但这并不是肾移植的禁忌证，而相反的，阴性也不能完全确保疾病不会复发。

　　PLA2R抗体在区别移植后复发和新发MN的作用

　　对肾移植患者来说，检测PLA2R抗体同样对区分原发性MN复发和新发MN有帮助。既往没有MN的肾移植患者术后新发MN是ESRD发生的常见病因，并且与抗体介导排斥反应和供体特异性循环抗体有关。

　　检测血清PLA2R抗体或肾活检染色PLA2R在移植后新发MN的患者中多是阴性的，这些表明了移植后新发MN和复发MN是完全不同的发病过程，移植后新发MN可能是移植中的同种免疫引起而不是原发性MN复发那样由自身免疫引起。

　　膜性肾病要点

　　1.在成人中是肾病综合征的首要病因；

　　2.抗体介导的足细胞病；

　　3.原发性MN（大多数）；

　　4.器官特异的自身免疫疾病；

　　5.多变的预后：缓解、持续的肾病综合征、ESRD；

　　6.PLA2R相关约80%；

　　7.THSD7A相关约5%~10%（可能有种群差异）；

　　8.肾移植后复发；

　　9.继发性：狼疮、感染、乙肝或者其他病毒性肝炎、药物、肿瘤。

　　膜性肾病未来的研究方向

　　1.评估PLA2R和THSD7A的免疫测定价值，并与肾活检的价值进行比较；

　　2.选择免疫活性的患者进行治疗实验；

　　3.确定PLA2R的滴度和抗体库或THSD7A的抗原决定簇对预后有影响；

　　4.确定PLA2R或THSD7A的免疫显性表位能否被用作份子诱饵或免疫耐受原；

　　5.弄清目前15%~20%的特发性膜性肾病的靶抗原；

　　6.肾移植前后血清学监测MN复发的价值需要前瞻性的实验验证。