苏州女参保人员生育待遇 苏州女参保人员生育待遇标准

　　享受条件

　　1.按照规定参加职工医疗保险、生育保险，实施产前检查或生育时具备职工医疗保险待遇享受资格；

　　2.生育时用人单位已为其按时足额连续缴纳生育保险费满10个月。

　　结付范围和待遇标准

　　1.产前检查费用：女参保人员产检待遇享受期，从其在社区卫生健康部门登记生育信息之日起，至本次产程结束（生育分娩或因生育引起流产、引产）之日止。已在定点医疗机构登记产检信息的参保人员在待遇享受期内发生符合产前检查待遇结付范围的费用，在3000元限额内，由职工医疗保险统筹基金全额结付。

　　2.生育医疗费：女参保人员在生育保险定点医疗机构生育所发生的符合生育保险结付规定的检查费、接生费、手术费及符合医疗保险用药范围、医疗服务项目结付范围的住院费和药费等生育医疗费用，由职工医疗保险统筹基金全额结付；分娩时并发规定病种疾病，发生符合结付规定的医疗费用，由职工医疗保险统筹基金按生育保险规定结付。

　　列入职工医疗保险统筹基金结付范围的生育并发症病种包括：羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血（DIC）、重度妊娠高血压综合征、重度妊娠合并肝内胆汁淤积症、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并脑血管意外、妊娠合并重度血小板减少、重症产科感染、产科多器官功能衰竭。

　　生育津贴：生育津贴按照计发基数乘以职工产假天数计发。其中女职工生育日期在2022年11月16日及以后的，生育津贴由参保人员生育上一个月医疗、生育保险关系所在地医保经办机构统一拨付，拨付至对应用人单位。其中生育日期在2022年11月16日以前的，生育津贴由参保人员生育当月医疗、生育保险关系所在地医保经办机构统一拨付，拨付至对应用人单位。

　　计发基数，按职工对应用人单位前12个月生育保险月人均缴费基数除以30计算。

　　计发天数为：顺产的，158天；难产、剖宫产的，增加15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天。

　　4.一次性营养补助：按本市上年城镇非私营单位在岗职工平均工资的2%计发。2024年7月1日起，计发标准为2775元。

　　办理程序

　　1.女参保人员妊娠后，持本人及配偶居民身份证、结婚证，到所在社区卫生健康部门办理生育登记手续。其中不符合《江苏省人口与计划生育条例》规定的参保人员，持本人居民身份证和在定点医疗机构自费结算的发票、出院小结等，至参保地医保经办柜台办理生育联系单登记手续。

　　“所在社区”是指：户籍在苏州大市范围的参保人员，为户籍所在社区；户籍在上述范围以外、但居住在上述范围以内的参保人员，为居住地所在社区；户籍地和居住地均不在上述范围以内的参保人员，为单位所在社区。

　　2.女参保人员持本人社会保障卡，在生育保险定点医疗机构进行围产保健检查，并在首诊医院建立《围产保健卡》，医院为其登记产检信息。女参保人员只需支付超出产检结付范围或结付限额的费用，其余在规定限额内符合结付规定的产检费用，由医保中心与定点医疗机构按规定结算。

　　3.女参保人员生育分娩后，持本人社会保障卡在定点医疗机构出院结账时，只需支付自费药品及特需服务项目的费用，其余符合规定的生育医疗费用，由参保地医保经办机构与定点医疗机构按规定结算。

　　4.参保地医保经办机构在女职工产假期满的次月，将生育津贴拨付至其生育时所参保的用人单位，将一次性营养补助拨付至其本人社会保障卡加载的银行账户。

　　注意事项

　　1.女参保人员因生育引起流产、引产的，持本人社会保障卡在生育保险定点医疗机构发生的费用，由职工医疗保险统筹基金按规定结付。参保地医保经办机构在女职工休假期满的次月，将其生育津贴拨付至用人单位。生育津贴的计发天数为：妊娠不满2个月流产的，20天；妊娠满2个月不满3个月流产的，30天；妊娠满3个月不满7个月流产、引产的，42天；妊娠满7个月引产的，98天。对其中妊娠满7个月引产的人员，参保地医保经办机构于拨付生育津贴之月,将一次性营养补助拨付至其本人社会保障卡加载的银行账户。

　　2.女参保人员在外地产前检查、生育分娩或因紧急情况在本地非生育保险定点医疗机构生育分娩发生的医疗费用，由本人现金结付后，持本人居民身份证、社会保障卡、医疗费用收费票据和明细清单、门（急）诊病历、出院记录等，到医保经办机构办理相关费用报销及待遇审核手续。其中生育医疗费用高于本市同类医院定额标准的，按定额标准结付，低于定额标准的，按实结付。符合生育津贴享受条件的，其生育津贴于产假期满的次月（办理时已产假期满的，于办理次月）拨付至用人单位，一次性营养补贴于生育津贴拨付之月拨付至参保人员本人社会保障卡上加载的苏州银行借记账户。此项业务提供“掌上办”在线申请功能：（1）参保人员可关注“苏州医保”微信公众号，通过“掌上大厅-在线办事-生育报销”栏目进行申请。（2）参保人员可下载“江苏医保云”APP，通过“我要办-生育报销”栏目进行申请。（3）参保人员可下载“苏周到”APP，通过“医疗健康-医保云服务-生育报销”栏目进行申请。

　　3.参加职工医疗保险且具备职工医疗保险待遇享受资格的灵活就业女参保人员，只享受产前检查费用、生育的医疗费用待遇，不享受生育津贴、一次性营养补助待遇。

　　4.领取失业保险金的女失业人员由失业保险基金为其缴纳职工医疗保险费的，具备职工医疗保险待遇享受资格期间，享受除生育津贴以外的生育保险待遇。

　　5.生育津贴是生育女职工按照国家和省有关规定享受产假期间获得的工资性补偿。职工产假期间，享受的生育津贴低于其产假前工资标准的，由用人单位补足；高于其产假前工资标准的，用人单位不得截留。

　　6.参保职工生育（或因生育引起流产、引产）或实施计划生育手术时，用人单位为其按时足额连续缴纳生育保险费不足10个月的，生育津贴于用人单位按时足额连续缴纳生育保险费满10个月（必须含生育当月）且职工产（休）假期满次月支付。用人单位未为职工按时足额连续缴纳生育保险费满10个月的，不予支付其生育津贴。

　　7.女职工产假期间，用人单位应为其按时足额缴纳生育保险费，欠缴或断缴的，相应月份天数从生育津贴计发天数中扣除。

　　8.因用人单位未按照规定为职工参加社会保险或未按时足额缴纳医疗、生育保险费，导致医疗保险基金不予支付其相应生育保险待遇的，各项生育保险待遇由用人单位按照规定的标准足额支付。

　　9.女参保人员因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠所发生的医疗费用，按医疗保险规定结付。

　　10.符合生育保险待遇享受条件的参保人员，在国外或港澳台地区生育发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付；生育津贴、一次性营养补助可按规定享受。

　　11.参保人员的产前检查费用、生育医疗费用中，个人自付、自费医疗费用不列入实时医疗救助和大病保险待遇结付范围；住院费用不列入住院医疗费用累计。