2024年南宁惠邕保理赔热门问题解答（南宁普惠保险）

　　理赔流程

　　【基本医疗保险范围内住院医疗费用及基本医疗保险范围外住院医疗费用理赔流程】

　　【质子重离子医疗费用理赔流程】

　　1、线上申请：关注“南宁惠邕保”微信公众号，依次点击理赔申请>住院理赔，根据提示上传理赔影像材料。接到通知后将理赔纸质资料邮寄(不接收到付件)或递交至指定地址：

　　邮寄地址1：南宁市良庆区金象大道2号

　　邮寄地址2：南宁市青秀区星湖路16号

　　联系电话：400-111-8666

　　现场递交：服务网点(详见表一)

　　2、线下申请：可通过服务网点(详见表一)提交理赔相关资料申请理赔。

　　3、理赔资料：

　　(1)保险金给付申请书;

　　(2)医院发票原件、若医院发票为复印件(复印件需由原件留存处盖章确认)、已报销过的结算单;

　　(3)住院病历/出院小结(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等)、门急诊病历;

　　(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料:

　　(5)被保险人身份证(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明);

　　(6)受益人身份证、银行卡复印件;

　　【特定药品费用医疗保险金理赔流程】

　　1、线上申请：

　　①特药直付申请：关注“南宁惠邕保”微信公众号，依次点击理赔申请>特药服务>特药用药申请，根据提示上传理赔影像材料。工作人员进行用药合理性审核，审核通过后到店取药或者送药上门，同时领药时收取影像材料对应的全套纸质材料及签署药品服务确认书(药房提供，客户仅签字)。

　　②特药事后申请：关注“南宁惠邕保”微信公众号，依次点击理赔申请>特药服务>特药事后报销申请，根据提示上传理赔影像材料。接到通知后将理赔纸质资料邮寄或递交至指定地址：

　　邮寄地址1：南宁市良庆区金象大道2号

　　邮寄地址2：南宁市青秀区星湖路16号

　　联系电话：400-111-8666

　　现场递交：服务网点(详见表一)

　　2、线下申请：可通过服务网点(详见表一)提交理赔相关资料申请理赔。

　　3、理赔资料：

　　(1)保险金给付申请书;

　　(2)被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明);

　　(3)门(急)诊病历/住院病历(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结等);首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史材料。

　　(4)药品处方/外购药证明;

　　(5)病理诊断报告、影像检查报告、免疫组化/基因检测报告;

　　(6)发票原件、若发票为复印件(复印件需由原件留存处盖章确认)、已报销过的结算单;

　　(7)受益人身份证、银行卡复印件;

　　二、重要提示

　　1、若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明;

　　2、若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明;

　　3、若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。

　　理赔时效是多久?

　　1、保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确、属于保险责任范围内的申请案件，将在10个工作日内进行核定。情形复杂的，保险公司将在30日内(需要投保人、被保险人或受益人补充提供有关证明和材料的时间不计算在内)做出核定。

　　2、保险金申请人向保险公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

　　做了牙科正畸/美容整形，可以赔付吗?

　　非因意外伤害而进行的整形手术不属于保险责任，不予赔付。

　　本产品因交通事故、生育等医保不能报销的事故可以报销吗?

　　不符合医保报销政策的事故不予报销。

　　如果理赔的时候不再是城镇职工或城乡居民基本医疗保险的参保人还能理赔吗?

　　出险时，若被保险人不再享受城镇职工或城乡居民基本医疗保险待遇，惠邕保将不再承担保险责任。

　　我的医疗机构病历书写不全，也没有相应费用清单，应怎么办?

　　建议您找主治医生和就诊医疗机构协助提供完整的诊治及用药记录、打印出费用清单，以顺利完成保险索赔申请手续。

　　住院费用清单怎样取得?

　　建议您找主治医生和就诊医疗机构协助提供完整的诊治及用药记录、打印出费用清单，以顺利完成保险索赔申请手续。

　　医疗费收据丢失了，医院不给补办还能理赔吗?医院留存联复印件并加盖医院的财务专用章是否可以代替原件?

　　抱歉，根据有关规定，您只有提供发票原件才可以申请理赔，请务必妥善保管好。对于已经从其他途径获得相关医疗费用补偿的，应提供社会基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗资料复印件(盖收取医疗资料原件处的公章)及医疗费用分割单或医疗费用结算证明。

　　参保时属于既往症人群，如果因非既往症疾病住院产生的相关医疗费用，对应的报销比例是按照既往症人群比例赔付还是一般参保人比例赔付?

　　参保时属于既往症人群的，保障期间内不论是否由于既往症产生的医疗费用，均按照每个保障范围项下，既往症人群对应的赔付比例进行计算。

　　指定医疗机构?

　　指定医疗机构指中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级(含)及以上医院或保险人认可的医疗机构(不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室)，且应符合下列所有条件：

　　(1)拥有合法经营执照；

　　(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;

　　(3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;

　　(4)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。

　　专科医生？

　　指同时满足以下四项资格条件的医生：

　　(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

　　(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

　　(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;

　　(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。