父母（监护人）姓名

户籍所在地

单位、职务

身份证号码

手机号码

居住证号码

居住证上居住地地址

实际居住地详细地址

优抚优待类别

子女姓名

性别

户籍所在地

身份证号码

原毕业校（园）

现申请就读年级

现申请入读学校

第一志愿

第二志愿

第三志愿

工作单位审核意见

经审核，符合第 项（填序号）优抚优待类别。

审核人： 20 年 月 日（单位盖章）

认定部门审核意见

经审核，符合第 项（填序号）优抚优待类别。

审核人： 20 年 月 日（单位盖章）

区教育局审核意见

经审核，符合第 项（填序号）优抚优待类别。

审核人： 20 年 月 日（单位盖章）