廊坊城乡医保＋职工医保报销政策（廊坊市城镇职工医疗保险实施细则）

　　廊坊市城乡居民医疗保险政策明白卡

　　一、缴费标准

　　城乡居民基本医疗保险个人缴费标准由省统一确定。

　　【提示：特困人员、低保对象、脱贫人口等享受资助参保待遇，由相关部门统一组织参保】

　　二、待遇期限

　　城乡居民医保待遇保障期为每年1月1日至12月31日。

　　三、支付限额

　　一个参保年度内，城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额为每人15万元（加上大病保险基金年度最高支付限额合计为65万元）。

　　四、支付范围

　　医保基金对政策范围内医疗费用按比例进行支付，政策范围内医疗费用包括①甲类药品、甲类诊疗项目、范围内服务设施费用；②乙类药品个人先行自付5%后的费用；③乙类诊疗项目（含另收费用一次性物品）个人先行自付10%后的费用；④抗肿瘤谈判药个人先行自付20%后的费用；⑤抗肿瘤谈判药外其他谈判药品个人先行自付10%后的费用。政策范围内费用中不包含药品、诊疗项目和服务设施超过规定限价标准部分费用。

　　五、医保待遇

　　（一）门诊统筹：参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，按50%报销（统筹区内连续参加居民医保满3年后报销比例提高到60%），一个参保年度内最高报销金额80元。

　　（二）门诊诊察费：执行2017年城市公立医院医疗服务价格改革的公立医院（目前我市共有5家医院：廊坊市人民医院、廊坊市中医医院、河北中石油中心医院执行省级收费；廊坊市第三人民医院、廊坊市妇幼保健中心执行市级收费），挂号费、诊查费和药事服务费合并为门诊诊察费，门诊诊察费纳入统筹基金报销范围，具体报销标准为：

　　（三）一般诊疗费（家庭医生签约服务费）：实行基本药物制度零差率销售基层医疗机构挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本归并为一般诊疗费，具体按国家有关规定执行。家庭医生签约服务费从一般诊疗费中列支，与一般诊疗费不重复支付。

　　（四）“两病”门诊用药保障：符合“两病”药品目录范围的药品费用，报销比例50%，年度度支付限额高血压为225元，糖尿病为375元。

　　（五）门诊慢特病

　　注：①居民门诊慢特病报销起付标准为600元；②尿毒症实行单病种管理，基础透析费用100%报销。

　　（六）住院

　　1、统筹区内住院

　　2、统筹区外住院

　　（1）省内住院：免备案手续，已开通异地就医结算服务的医院参保人员均可就医，报销待遇与统筹区内相同。（2）跨省住院：①异地长期居住人员在居住地或工作地发生的政策范围内住院费用，按统筹区内待遇标准执行。②临时外出就医人员在统筹区外发生的政策范围内住院费用，个人先行自付10%，再按统筹区内待遇标准执行【注：京津两地已开通异地就医结算资格的定点医疗机构免备案，住院报销待遇与统筹区内相同】。

　　3、生育补助报销

　　（七）大病保险待遇

　　一个参保年度内，参保居民住院（不含生育）发生的政策范围内医疗费用，按城乡居民基本医疗保险政策报销后，个人累计负担的政策范围内费用超过大病保险起付线以上部分，由城乡居民大病保险按比例支付。

　　1、起付线：19500元。

　　2、报销比例：0元—10万元（不含）,支付比例60%；10万元—20万元（不含）,支付比例70%；20万元以上，支付比例80%。

　　3、年度最高支付限额：50万元。

　　（八）医疗救助待遇

　　注：脱贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口救助待遇按相关政策执行。

　　廊坊市职工医疗保险政策明白卡

　　一、医疗保险费缴纳标准

　　（一）基本医疗保险费

　　（1）缴费率：单位缴费率（不含生育保险费）为6%（目前暂执行5%），在职职工个人缴费率为2%。灵活就业人员按单位与个人缴费比例之和缴费。

　　（2）缴费基数：单位职工缴费基数最低为市社平工资，上不封顶；灵活就业人员以市社平工资为缴费基数；失业人员在领取失业金期间，以市社平工资60%作为缴费基数。

　　（3）缴费年限：办理退休手续后，职工基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年，且本统筹区实际缴纳年限满10年的，从享受退休之月起，不再缴纳基本医疗保险费。

　　（二）大额医疗保险费

　　按每人每年120元标准缴纳，由用人单位和参保人员各负担50%；退休人员和灵活就业人员全部由个人承担，其中退休人员每年年初从个人账户中扣缴。

　　二、个人账户划入比例

　　在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入。退休人员按定额划入，机关事业单位、企业退休人员（含灵活就业退休人员）分别按廊坊市机关事业单位、廊坊市企业退休人员平均基本养老金2%划入。

　　三、医疗保险待遇

　　待遇等待期（待保期）：用人单位新参保职工缴费满3个月、新参保灵活就业人员缴费满6个月后享受医保报销待遇；中断缴费且不补缴中断期间医疗保险费的，再次缴费满3个月后享受医保报销待遇；补缴中断期间医疗保险费，从缴费的次月起享受医保报销待遇。

　　纳入报销的费用范围：政策范围内医疗费用纳入医保报销范围，包括：①甲类药品、甲类诊疗项目、范围内服务设施费用；②乙类药品、乙类诊疗项目（含另收费用一次性物品）个人先行自付5%后费用；③国家目录谈判准入药品中抗肿瘤西药个人先行自付20%后费用；④抗肿瘤西药外谈判准入药品个人先行自付5%后费用。政策范围内费用不含药品、诊疗项目和服务设施超过规定限价标准部分费用。

　　年度支付限额：一个参保年度内，基本医疗保险最高支付限额为35万元，大额医疗保险最高支付限额为65万元，合计医疗保险最高支付限额为100万元。

　　（一）门诊诊察费

　　执行2017年城市公立医院医疗服务价格改革的公立医院（目前我市5家医院：廊坊市人民医院、廊坊市中医医院、河北中石油中心医院执行省级收费；廊坊市第三人民医院、廊坊市妇幼保健中心执行市级收费），挂号费、诊查费和药事服务费合并为门诊诊察费，入统筹基金报销范围，具体报销标准为：

　　（二）门诊共济（门诊统筹）

　　在一个参保年度内，门诊统筹年度起付标准为100元；45岁以下参保人员统筹基金年度支付限额为2000元，统筹基金支付比例为60%；45岁（含）以上参保人员统筹基金年度支付限额为3000元，统筹基金支付比例为60%；退休人员统筹基金年度支付限额为4000元，统筹基金支付比例为70%。

　　（三）住院

　　1、统筹区内住院

　　统筹基金支付住院费用设立起付标准，在职职工一级及以下医疗机构200元；二级医疗机构400元；三级医疗机构600元。退休人员分别降低100元。一个参保年度内二次以上（含二次）住院的，起付标准依次降低100元。起付标准以上政策范围内费用报销比例如下：

　　2、统筹区外住院

　　（1）省内住院：免备案手续，有异地就医结算资格医院参保人员均可就医，报销待遇与统筹区内相同。（2）跨省住院：①异地长期居住人员在居住地或工作地发生的政策范围内住院费用，按统筹区内待遇标准执行；②临时外出就医人员在统筹区外住院发生的政策范围内费用，个人先行自付10%，再按统筹区内待遇标准执行【注：京津两地已开通异地就医结算资格的定点医疗机构免备案，住院报销待遇与统筹区内相同】。

　　（四）门诊慢特病

　　（五）医疗救助政策

　　四、生育保险政策

　　（一）生育保险缴费政策

　　党政机关、财政全额拨款事业单位缴费率为0.4%；其他用人单位缴费率为1%，缴费基数与基本医疗保险相同。个人不缴纳生育保险费。

　　（二）生育保险待遇政策

　　1、生育医疗费用定额补贴

　　①计划生育医疗费定额补贴标准：怀孕不满2个月终止妊娠的标准为150元；怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的标准为300元；怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的标准为500元；怀孕6个月及以上终止妊娠的标准为1200元。

　　②分娩医疗费实行定额补贴标准：顺产3000元，难产4000元，剖宫产5000元。生育多胞胎的，每多生育1个婴儿增加500元。

　　2、生育津贴

　　①享受条件：参加生育保险且连续参保缴费满12个月及以上的女职工【注：党政机关和财政全额拨款事业单位女职工产假、节育假期间工资由单位按原渠道发放，不享受生育津贴；灵活就业人员不享受生育津贴】。

　　②发放标准：生育津贴是按照职工所在单位上年度职工月平均工资计发（换算为平均缴费基数）。生育津贴低于职工本人工资标准的，差额部分由用人单位补足。

　　③发放办法：生育津贴是由医疗保险经办机构一次性拨付到本人。

　　④发放天数:放置、取出宫内节育器的标准为2天；放置、取出皮下埋植剂的标准为3天；输卵管结扎术的标准为21天；不满4个月终止妊娠的标准为15天；满4个月及以上终止妊娠的标准为42天；终止妊娠手术同时放置节育器的增加2天；女职工正常分娩享受津贴天数的标准为158天，难产、剖宫产的增加15天，生育多胞胎的每多生育1个婴儿增加15天。