2023开封关于规范完善城乡居民门诊统筹工作的通知

　　一、提高筹资标准

　　将门诊统筹基金筹资标准由原来的132元提高到每人每年146元，其中：124元用于支付普通门诊医疗用；22元用于家 庭医生签约服务费用，医保基金对参保居民在门诊统筹定点医疗 机构就医不再支付一般诊疗费，门诊统筹定点医疗机构不得向参 保居民收取一般诊疗费(含门诊挂号费、门诊诊查费、注射费、静脉输液费和药事服务费)。

　　门诊统筹不设起付线，符合规定的普通门诊医疗费用报销60%,年度报销封顶线为每人440元。

　　二、 规范定点范围

　　符合条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生 室等基层医疗卫生机构纳入门诊统筹定点。原则上每个行政村确 定一家村卫生室为门诊统筹定点医疗机构，人口较多或者居住分 散的行政村经卫健部门批准增设且取得《医疗机构执业许可证》的村卫生室可纳入门诊统筹定点范围。突发公共卫生事件时，可视情况临时开通其他医疗保障定点医疗机构门诊统筹医保结算业务。

　　三、 取消“首诊定点”限制

　　城乡居民可在所属参保县区门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医。

　　四、 统一药品和医疗服务价格项目系统设置

　　医疗保障部门商请卫生健康部门统一在信息系统上维护门诊统筹定点医疗机构依照有关规定可使用的药品和医疗服务价 格项目，充分保障城乡居民的门诊就医需求。门诊统筹定点医疗 机构应优先使用基本药物和集采中选药品，并实行零差率销售。 落实医共体总医院或乡镇卫生院(社区卫生服务中心)为村卫生室(社区卫生服务站)代购药品要求，保证药品供应。

　　五、 统一基金分配办法

　　门诊统筹基金遵循“总额预算，月度预拨，年终清算，结余奖励，超支不补”的原则。

　　(一)总额预算。门诊统筹基金按参保人数总额预算给各县区，实行医共体的县区，打包拨付给医共体总医院。

　　1. 普通门诊。 年度总额预算额度=参保人数×124元。

　　2. 家庭医生签约服务。 年度总额预算额度=参保人数×22元。

　　(二)月度预拨。每月初5个工作日内扣除5%的医疗服务质量保证金后将资金拨至医共体总医院(或定点医疗机构)。

　　1. 普通门诊。 月预拨额度=该医共体(或定点医疗机构)上 一年度门诊统筹基金实际发生数÷所属县区上一年度门诊统筹 基金实际发生数×(县区年度总额预算额度÷12);当月门诊统筹基金实际发生数低于月预拨额度时，按实际发生数拨付。

　　2. 家庭医生签约服务。 月预拨额度=该医共体(或定点医疗 机构)上一年度城乡居民门诊就医人次÷所属县区上一年度城乡居民门诊就医人次×(县区年度总额预算额度÷12)。

　　(三)年终清算。年终以门诊统筹定点医疗机构全年门诊就医人次占比和门诊统筹基金实际发生数占比清算资金。实行医共 体的县区，以医共体为清算单位，当县区门诊统筹基金实际发生 数低于年度总额预算额度80%而辖区内某一 医共体高于80%(含80%)时，可适当增加该医共体年度结算额度。

　　1. 普通门诊。 ①县区门诊统筹基金实际发生数低于年度总额 预算额度80%:年度结算额度=县区全年门诊统筹基金实际发生 数×(该医共体或定点医疗机构全年门诊统筹基金实际发生数÷所在县区全年门诊统筹基金实际发生数×100%)。②县区门诊统 筹基金实际发生数高于年度总额预算额度80%(含80%):年度 结算额度=年度总额预算额度×(该医共体或定点医疗机构全年门 诊统筹基金实际发生数÷所在县区全年门诊统筹基金实际发生数×100%)。

　　2. 家庭医生签约服务。 年度结算额度=年度总额预算额度x (该医共体或定点医疗机构全年城乡居民门诊就医人次÷所在县区全年城乡居民门诊就医人次×100%)。

　　六、 强化机制建设

　　(一)建立门诊统筹基金运行分析机制。各县区医保经办机 构要定期对门诊统筹定点医疗机构门诊人次、次均门诊费用等主 要指标进行监测、分析和通报。针对门诊统筹运行风险点，及时 采取针对性措施。严格管控门诊人次和次均门诊费用上涨幅度，确保门诊统筹基金安全。

　　(二)建立“月审核，季稽核”监管机制。各县区医疗保障部门每月要对基层医疗卫生机构普通门诊处方、药品进销存记录、 门诊登记表、门诊统筹报销比例等内容开展不低于10%的智能审 核或抽查。医保稽核部门每季度要对辖区基层医疗卫生机构开展 稽核，严厉查处滞留社会保障卡套取医保基金、虚构医保费用等 欺诈骗保行为。发现违规收取一般诊疗费或药品加价销售或分解 门诊的，依法依规依协议严肃处理。发现不按规定为参保居民报销的，取消门诊统筹定点资格。

　　(三)建立医疗机构内部管理机制。各定点医疗机构要认真 执行门诊统筹的有关规定，完善内部管理制度，强化医务人员政 策培训，规范门诊诊疗服务行为。各医共体总医院要切实负起责 任，参照上述基金分配办法与医共体内门诊统筹定点医疗机构进行预拨和结算，并及时拨付门诊统筹基金，不得截留或挪用。以往门诊统筹相关政策与本通知不一致的，以本通知为准。施行过程中，上级有新规定的，从其规定。