表格填写内容较多，需要如实填写信息如下：

　　1.选择就诊社区医院

　　2.本人姓名

　　3.联系电话

　　4.证件号

　　5.体温

　　6.流行病史

　　有境外及中高风险地区旅居史(28天内)；与境外及中高风险地区人员、物品接触史(21天内)；均无

　　7.接触史

　　有国内新冠疫情中高风险地区旅居史人员接触史(21天内)；有聚集性发病史(2例及以上发热或呼吸道症状病例)(14天内)；均无

　　8.十大临床症状(发热、干咳、鼻塞、呼吸道、消化道等)

　　9.是否为高风险岗位人员

　　10.最近一次核酸检测时间