汉中市人民政府办公室关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知

　　第一章 总 则

　　第一条 为健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，根据国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和省政府办公厅《关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发〔2022〕2号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法所称职工医保门诊共济保障机制包括职工医保个人账户、职工医保普通门诊统筹费用报销、职工医保门诊慢性病特殊病医保统筹补助(以下简称“门诊慢特病”)、职工医保门诊使用特殊药品医保报销(以下简称“门诊特药”)。

　　第三条 职工医保门诊共济机制遵循以下基本原则：

　　（一）坚持保障基本，实行职工医保门诊统筹共济，保障水平与经济社会发展水平相适应。

　　（二）坚持平稳过渡，保持政策连续性，改革前后待遇顺畅衔接。

　　（三）坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。

　　（四）坚持尽力而为、量力而行，引导参保人员在基层就医首诊，有效提高医保基金使用效率，逐步减轻参保患者医疗费用负担。

　　第四条 本办法适用于全市职工基本医疗保险参保人员。

　　第二章 实行职工医保门诊共济保障

　　第五条 建立职工普通门诊统筹保障机制，立足保障基本医疗需求，将参保职工在定点医疗机构普通门诊发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和支付标准规定的门诊医疗费用，纳入门诊统筹基金支付范围。

　　第六条 职工医保普通门诊统筹待遇标准：

　　（一）起付标准。一个自然年度内，参保职工个人发生的政策范围内的普通门诊费用累计起付标准为每人每年200元。

　　（二）支付比例。在职职工普通门诊支付比例为一级医疗机构（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心）70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5%。

　　（三）支付限额。年度最高支付限额：在职人员800元，退休人员1000元。

　　第七条 职工普通门诊统筹基金年度支付限额在一个参保年度内有效，仅限本人当年使用，跨年不滚存、不结转。普通门诊基金支付额度计入职工个人基本医保统筹基金支付年度限额。