一个医保结算年度内，参保人员发生的政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额按以下标准执行（单位：元）：

　　注：上表中一级医院含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、18家农村区域性医疗卫生中心。

　　门诊统筹最高支付限额内费用为政策范围内普通门诊医疗费用减去个人自理先付费用。门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以内的医疗费用由统筹基金按规定结算。

　　门诊统筹最高支付限额内费用，纳入职工医保统筹基金年度最高支付限额管理。经职工医保门诊统筹结算后个人负担的普通门诊费用不计入大病保险支付范围。