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表格仅供参考，具体以办理点要求为准
| 城乡居民基本养老保险参保登记表 | ||||||
| 所属村(居)委会: | ||||||
| 姓 名 | 性 别 | 民 族 | ||||
| 出生日期 | 联系电话 | 手机号码 | ||||
| 居民身份号码 | ||||||
| 户籍所在地址 | ||||||
| 居住地址 | 邮编 | |||||
| 户籍性质 | 参保时间 | 年 月 日 | ||||
| 个人缴费额 | □200元 □300元 □400元 □500元 □600元 □700元 □800元 | |||||
| □1000元 □1500元 □2000元 □2500元 □3000元 □其他 元 | ||||||
| 特殊参保群体： □低保对象 □重点优抚对象 □重症残疾 □非重症残疾 □计划生育家庭 □其他（请填写） | ||||||
| 参加其他 养老保险状况 | 企业职工基本 养老保险 | □是 □否 | 起始 时间 | |||
| 被征地农民 社会保障 | □是 □否 | 起始 时间 | ||||
| 老农保 | □是 □否 | 起始 时间 | ||||
| 其他 | □是 □否 | 起始 时间 | ||||
| 城乡居民基本养老保险个人缴费由税务部门征收，请按税务部门规定缴纳保费。 | ||||||
| 参保人声明： | 村（居）委会申报意见： | |||||
| 以上填写内容正确无误。 | ||||||
| 参保人： 年 月 日（签章） | 经办人： 年 月 日（签章） | |||||
| 乡镇（街道）审核意见： | 县（市、区）复核意见： | |||||
| 审核人： 年 月 日（签章） | 复核人： 年 月 日（签章） | |||||
| 填表说明：本表由参保人员填写，若本人无法填写，可由亲属或村（居）委会经办人员代填，但须本人签字、签章或留指纹确认。选择性项目，请在“□”内打“√”。特殊参保群体参保登记，同时需要提供特殊群体人员相关证明材料原件。制度实施时年满60周岁、未享受城镇职工基本养老保险待遇以及其他国家规定的养老保险待遇的城乡居民填写此表时，“个人缴费额”栏不填。本表一式两份，县级经办机构复核通过后加盖公章，县级留存一份，转乡镇（街道）劳动保障事务所一份。 | ||||||
