2024济惠保保障范围明细

　　1产品概况

　　1.1 适用人群: 2024 年度参保济宁市基本医疗保险参保人员

　　1.2 被保险人年龄限制: 无年龄限制

　　1.3 健康状况:不限健康状况，既往症可承保可赔付

　　1.4 购买份数: 每位被保险人限 1 份，超出1 份的部分保险公司不承担保险责任

　　1.5 未成年人参保: 若被保险人为未成年人，则需法定监护人投保或通过委托投保。

　　1.6 保费: 99 元/人

　　1.7 医院范围:中华人民共和国境内基本医保定点医疗机构(不含特需、国际医疗部、外宾病房)。

　　1.8 脊髓性肌萎缩症 (SMA)、转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病 (ATTR-CM)、黏多贮积症1型、黏多糖贮积症I型、黏多糖贮积症 VA 型、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病 (ATTR-PN)、X连锁低磷血症 (XLH)遗传性血管性水肿(HAE)、特发性肺动脉高压、神经营养性角膜炎、小胖威利综合症、多灶性运动神经病 (MMN)患者参保须具备以下条件: 已参加济宁市基本医疗保险且须取得济宁市户籍满 3年及以上; 已参加济宁市基本医疗保险、年龄不满 5周岁的未成年人，其生父母一方须取得济宁市户籍满3 年及以上。

　　2. 保险期间和投保窗口期

　　2.1保险期间为1年，自2024年 01月 01 日0时起，至2024年12 月31日24 时止。

　　2.2投保窗口期，自2023 年10 月 12 日起，至2023 年 12月 11 日止。

　　3.适用条例

　　1.《中国人民财产保险股份有限公司社保补充医疗保条款 (A款)

　　2.《中国人民财产保险股份有限公司团体保补充疗保险条款 (D款)》

　　3.《中国人民财产保险股份有限公司保补疗保险A款 (互联网专属)条款

　　4.《中国人民财产保股份有限公司保补保险 C款 (互联网专属)条款

　　4.保障内容

　　4.1 医保范围内住院医疗费用的异地就诊

　　(1)参保人已办理医保异地就医备案的，在市外医疗机构(仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院)就医，可正常申请理赔；

　　(2) 在非社会医疗保险定点医院所产生的任何医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。

　　4.2既往症

　　不区分既往症。

　　4.3 保险责任的终止

　　本产品保险人仅承担被保险人自保险期间起始日后的保障责任，对于在起保前已住院且延续到保期内的被保险人，保险人不承担起保前产生的相关费用，保险人不予承担保险金给付责任;同时，保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任自保险期间届满之时终止。

　　5.保险金的计算方式

　　保险金计算公式为:保险金 =[必需且合理的医疗费用 - 社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助免赔额 ] x 给付比例

　　6.常见名词解释:

　　①指定医疗机构泛指以下概念:“中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区 ) 二级(含)及以上医院或保险人认可的医疗机构(不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室)，且应符合下列条件。

　　(1)拥有合法经营执照:

　　(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务:(3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务:

　　(4) 非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。”就具体项目而言，一般应指当地基本医疗保险定点医疗机构及已在当地医疗保障局办理转诊、备案的非当地医疗机构。

　　②专科医生指同时满足以下四项资格条件的医生；

　　(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

　　(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

　　 (3)具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;

　　(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

　　③免赔额本保险合同中均指年免赔额，指在本合同保险期间内，应由每一被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。

　　④工伤是指符合国家最新修订颁布的《工伤保险条例》规定的“认定为工伤”或者“视同工伤”情形的事故。

　　⑤医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，过失造成患者人身损害的事故。

　　 ⑥挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非 24 小时在床、在院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费的情况。

　　⑦中国大陆境外指中华人民共和国领土之外的国家或地区，以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。

　　7.《济惠保特定高额药品(特药)及创新类药目录》

　　注: 所有特定高额药品(特药)及创新类药医疗费用保障的实际赔付需严格遵照下方《济惠保特定高额药品(特药)及创新类药目录》中药品所对应的病种及使用范围限制进行判定。

标签： 被保险人  济宁市  医疗机构  医疗  保险人  

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