》》》天津市职工大病保险规定（附政策原文）

　　为贯彻落实《市医保局等四部门关于印发<完善我市医疗保障制度方案>的通知》（津医保局发〔2019〕2号，以下简称《通知》），加快实施职工大病保险制度，切实减轻参保人员医疗费负担，不断增进民生福祉，现就有关问题通知如下：

　　一、经办职责

　　（一）市医疗保险经办机构根据职责分工负责职工大病保险经办工作。在经办业务需求、信息共享和管理服务等方面，按照本市基本医疗保险及《通知》相关规定执行。

　　（二）职工大病保险纳入医保服务协议管理。协议内容包括：定点医药机构的责任、权利和义务；职工大病保险费用支付等。具体内容由市医疗保险经办机构与定点医药机构共同商定，并报市医疗保障行政部门备案。

　　二、结算程序

　　参加本市职工医保的人员（以下简称“参保人员”）因患病住院（含门诊特定疾病）治疗发生的高额医疗费用，按照职工医保、职工大额救助、职工大病、医疗救助等其他补助的顺序依次结算医疗费用，并实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

　　三、审核支付

　　（一）职工大病保险医疗费用由医保经办机构连同基本医疗保险及其他相关医疗费用一并审核支付。

　　（二）参保人员发生职工大病保险医疗费用联网结算的，个人只需承担应由本人负担的费用；应由职工大病保险支付部分，经定点医药机构申报、医保经办机构审核确认后，与定点医药机构直接结算。

　　（三）定点医药机构应当为参保人员提供职工大病保险医疗费用结算信息。属于门诊特殊病费用的，应在门诊票据中体现；属于住院费用的，应在住院结算单据中体现。

　　（四）定点医药机构应当及时完整上传参保人员发生的全部医疗费用（包括超过最高支付限额及自费费用），准确分割基本医保、职工大额救助、职工大病保险和医疗救助等相关费用，确保职工大病保险待遇不受影响。

　　四、个人负担

　　参保人员发生的住院（含门诊特定疾病）合规医疗费用，经职工医保和职工大额救助报销后，由个人承担的起付标准、个人增负、个人自付、超最高支付限额等部分金额，纳入职工大病保险报销范围。

　　合规医疗费用是指：符合国家和本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围的医疗费用；按照本市规定实行按病种、人头付费方式和其他情形发生的医疗费用。

　　五、其他问题

　　（一）2019年1月1日至系统上线前，参保人员发生的医疗费用按照职工医保、职工大额救助、医疗救助等其他补助顺序依次结算。系统上线后，对相关台账重新计算，并进行调整支付，所需资金按规定渠道列支。

　　（二）参保人员在异地就医发生的符合职工大病保险医疗费用，按照国家和本市异地就医结算有关规定审核支付。

　　本通知自2019年1月1日起施行，有效期五年。