泰安异地就医备案表

　　下载：泰安市医疗保险异地安置（居住、常驻工作）登记表.docx

　　表格正文

　　注意：

　　1. 本表适用于异地安置（居住、常驻工作）的参保人员办理登记。

　　2. 没有门诊慢性大病的门诊慢性大病定点医院不填。

　　3.选择的门诊统筹定点医疗机构必须是居住地医保部门公布的基层社区卫生服务机构，其医疗待遇按照泰安市门诊统筹相关政策执行；

　　4.意外伤害异地就医应按规定办理意外伤害备案。参保居民意外伤害异地就医的，暂不实行联网结算，需到参保经办机构备案。

　　5.本表一式二份，参保人员、医保经办机构各一份。