烟台医保职工门诊保障政策

　　1. 城镇职工基本医疗保险门诊慢病病种概念

　　门诊慢病是指经医疗保障经办机构确认备案，需要长期门诊治疗，其费用由统筹基金按规定比例支付的部分疾病，主要分为门诊甲类和乙类慢性病，其中甲类16种，乙类57种。

　　2. 职工基本医疗保险门诊慢病准入流程及注意事项

　　(一)申办材料

　　1.《烟台市基本医疗保险门诊慢病申请表》。

　　2.根据申请病种提供由具备申报审核资质的定点医疗机构出具的本人6个月内的有效住院病历复印件或门诊病历原件及复印件、各类诊断依据。

　　(二)办理流程

　　提交门诊慢病申办材料，由受理的协议定点医疗机构或医保经办机构按以下流程办理：

　　1.协议定点医疗机构办理流程：医院医保管理办公室工作人员审核申请人的申报信息，符合政策规定的进行确认备案。

　　2.医保经办机构办理流程：医保经办机构审核参保人员提供的申办材料，符合政策规定的进行确认备案。

　　3.有下列情形之一的，需经医学专家现场审核:

　　(1)提供的病历材料其客观性及真实性存在疑点的;

　　(2)病历材料不完整或疾病诊断不准确的;

　　(3)患者经系统康复治疗后病情与门诊慢病准入标准可能存在不一致的;

　　(4)需经医学专家现场审核的其它情况。

　　4.参保人员将申请材料报送到参保地医疗保障经办机构，报送时应提前选定门诊就医购药的定点医疗机构，并在《烟台市基本医疗保险门诊慢病申请表》上签字确认，且一年之内不得变更。

　　(三)办理时限

　　1.甲类慢性病(16种)。随时申报、即时办结病种10种：已行规律性透析或肾(肝)移植、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、全身各系统恶性肿瘤、颅内肿瘤(良性)、椎管内肿瘤(良性)、重度烧伤、股骨头坏死(行减压植骨手术后，髋关节置换术前)、精神障碍随时申报，即时办结;其他病种随时申报，每季度审核办理一次。

　　2.乙类慢性病(57种)。随时申报、即时办结病种33种：糖尿病、消化性溃疡、慢性肾炎及肾病综合征、强直性脊柱炎、甲状腺功能亢进症(Graves病)、原发性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症、血友病、运动神经元病、重症肌无力、格林-巴利综合征、系统性硬化病、银屑病、慢性病毒性肝炎(乙、丙型)、结核病、苯丙酮尿症(四氢生物蝶呤缺乏型BH4)、经皮冠状动脉支架植入术后、心脏移植术后、心脏瓣膜置换术后、冠状动脉旁路移植术后、颅内颈内及椎动脉支架植入术后、锁骨下动脉支架植入术后、骨髓移植术后、肝豆状核变性、真性红细胞增多症、多发性肌炎、皮肌炎、脊髓空洞症、白癜风、溃疡性结肠炎、克罗恩病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍随时申报，即时办结;其它病种随时申报，每季度审核办理一次。

　　病种申报日期的次日开始享受待遇。

　　3.城镇职工基本医疗保险门诊慢病待遇标准

　　门诊慢病分为甲类慢性病和乙类慢性病。

　　甲类慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用，由统筹基金按85%支付。慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用在上述基础上再提高10%。

　　乙类慢性病门诊实行起付线和限额管理。乙类慢性病年度起付线标准：300元(癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍不设起付线)。乙类慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付线标准以上部分按80%支付，一个医疗年度内不能超过慢性病最高支付限额。

　　参保人员可同时认定两种乙类慢性病，并按最先认定的双病种管理，每个病种单独计算起付线。

　　4.参保人员如何选择门诊统筹定点医疗机构及签约注意事项

　　参保人员申请门诊慢病时，首先应按《烟台市基本医疗保险门诊慢病备案表》要求，选择门诊协议医疗机构，并由受理申请的定点医疗机构或参保地医保经办机构进行登记。参保人员门诊慢性病认定后，应与协议医疗机构签定《门诊慢病病种就医管理协议书》(以下简称《协议书》)。

　　首次登记后未满一年的，原则上不得变更协议医疗机构。满一年后需变更的，当月与原定点医疗机构上传结算后，可于月底前由参保人员或家属携《门诊慢性病病历》和身份证(及代办人的身份证)，到具备收治资格的定点医疗机构重新签订《协议书》，办理变更手续，次月生效。

　　5.门诊慢病患者就医结算流程

　　(1)门诊慢病患者就诊时必须携带《门诊慢性病病历》及本人有效证件(医保电子凭证、身份证或社保卡)，到选定的协议医疗机构就医。就医时的门诊费用仅承担个人自付部分，其余部分由协议医疗机构与医保经办机构按规定结算。

　　(2)门诊慢病患者选定了协议医疗机构后，要遵守双方签订的医疗协议，日常门诊就医要在协议医疗机构。为防止重复检查、用药，确需到二级以上医院就医时，应事先经协议医疗机构备案。患者因其他原因需到二级以上医院就诊时，需持《门诊慢性病病历》，由医院提供完整的处方、病历记录及检查治疗报告单。发生的门诊费用，先由个人垫付，门诊统筹病患者垫付的门诊费用，按规定日期到协议医疗机构代传报销。

　　(3)门诊慢病采用起付线和限额管理，一个医疗年度内不能超过支付限额。医疗年度是指自然年度(1-12月)，门诊慢性病患者第一个医疗年度，是从批复的执行时间到当年12月31日。

　　(4)门诊慢病患者每次就诊应由医师如实记录诊疗过程，诊疗记录应与患者所审批的病种相符，不相符的诊疗费用不予报销。门诊票据、处方、相关检查和化验报告单(有涂改不予报销)。

　　(5)门诊慢病专用病历本由患者本人保管，不得转借或涂改;为防止门诊慢病专用病历本被盗用，请勿将其交由协议医疗机构保管;遗失或用完，需持有效证件及照片向医保经办机构申请补、换发。

　　(6)兼有甲类慢性病和乙类慢性病的患者，就诊时要将甲类慢性病和乙类慢性病费用分开，要求协议医疗机构分别开具票据。门诊慢病患者就诊结束后，务必要求协议医疗机构即时上传费用，患者(或亲属)要在门诊票据和结算单上签字。

　　6.门诊特药范围及补偿标准

　　针对未列入我省基本医疗保险药品目录的部分抗肿瘤分子靶向类药品或治疗其他疾病的特效药品纳入职工大病保险保障范围。目前，职工大病保险起付标准为2万元，起付标准以上的部分(含2万元)，给予60%的补偿，一个医疗年度内，职工大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。