湖南省医疗保障待遇清单制度

　　为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，不断提高依法行政水平和医保基金保障绩效，公平适度保障人民群众基本医疗保障权益，全面落实国家医疗保障待遇清单制度的要求，现制定《湖南省医疗保障待遇清单制度》。到2023年底，基本实现全省范围内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围的规范统一，基本实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡。

　　一、规范管理

　　(一)贯彻落实基本制度。省级医疗保障行政部门会同有关部门，按照相关法律法规及政策要求，认真组织贯彻落实国家基本制度。各市州不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度。

　　(二)严格决策权限。在国家规定范围内，省级医疗保障行政部门会同财政部门制定基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助具体筹资标准及待遇政策并根据国家和省有关要求动态调整。各市州在规定权限范围内制订实施细则，负责组织县市区落实。各级医疗保障行政部门严格按照明确的决策权限，依法履职、依法行政，严禁越权行事。

　　二、清单目录

　　医疗保障待遇清单包含基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围，根据党中央、国务院和省委、省政府决策部署动态调整，适时发布。

　　(一)基本制度。依据《社会保险法》《社会救助暂行办法》等国家法律法规和党中央、国务院决策部署要求设立的，保障群众基本医疗需求的制度安排，包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助制度。各地在基本制度框架之外不得新设制度，现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中。基本医疗保险覆盖城乡全体就业和非就业人口，公平普惠保障人民群众基本医疗需求。补充医疗保险保障参保群众基本医疗保险报销之后、符合政策规定的个人医疗费用负担。医疗救助资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险并减轻其医疗费用负担。

　　(二)基本政策。基本政策是确保基本制度规范运行的遵循和依据，主要包括参保政策、筹资政策、待遇支付政策等。参保政策主要包括参保人群范围、居民医保财政补助和资助参保政策等。筹资政策主要包括筹资渠道、缴费基数、基准费率(标准)等。待遇支付政策包括基本医疗保险、纳入清单管理的补充医疗保险和医疗救助待遇支付政策。其中基本医疗保险待遇支付政策分为住院、普通门诊、门诊慢特病支付政策，包括政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等基本待遇标准。

　　特殊人群保障政策由国家在基本医疗保障制度基础上统一制定。各地不得根据职业、年龄、身份等自行出台特殊待遇政策。

　　(三)基金支付范围。包括以准入法和排除法确定的药品、医用耗材目录和医疗服务项目支付范围。国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，省级医疗保障行政部门按照国家规定的调整权限和程序将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入医保支付范围，各市州严格执行国家和省级规定的基本医疗保险药品支付政策，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。

　　国家建立完善医用耗材、医疗服务项目医保准入、管理政策，明确确定医用耗材医保支付范围的程序和规则，省级医疗保障行政部门根据国家规定制定医用耗材、医疗服务项目医保管理政策，各市州严格按照国家和省有关规定政策执行。

　　(四)基金不予支付的范围。国家法律法规和党中央、国务院规定基本医疗保险和补充医疗保险不予支付的，或已有其他保障制度、经费渠道安排解决的药品、医用耗材和医疗服务项目。

　　三、工作安排

　　(一)统一医疗保障制度。

　　1.统一基本制度。2022年底前，统一全省职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和医疗救助制度。

　　2.清理清单外制度。2021年底前，将脱贫攻坚期间实行的三重制度框架外的地方性制度安排，归并入医疗救助制度。

　　3.规范补充制度。2022年底前，规范各项补充医疗保险制度名称、制度设置。

　　2023年底前，全面实现各地医疗保障制度安排的规范统一。

　　(二)规范基本医疗保障政策。

　　1.统一政策项目。2022年底前，完成三重保障制度中各项政策项目设置和名称统一规范。统一规范职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院和门诊保障政策。

　　2.规范政策标准。2023年底前，规范全省职工基本医疗保险缴费基数、缴费年限、缴费费率和城乡居民基本医疗保险缴费标准等筹资政策，以及起付标准、基金支付比例、最高支付限额等政策，取消影响参保人员正常流动的地方政策性门槛。

　　3.均衡设置政策。2022年底前，实现以基准为参照的全省基本医疗保险筹资和待遇基本均衡，均衡大病保险、医疗救助制度的筹资待遇标准。

　　(三)规范统一基金支付范围。

　　1.消化国家目录外药品。在国家规定时间内，将省内增补的、超出国家医保药品目录的药品，全部消化完毕。

　　2.清理超范围支付政策。2021年底前，清理基本医疗保险支付政策范围外费用的特殊政策。2023年底前，清理大病保险支付政策范围外费用的特殊政策。

　　3.探索政策范围外费用解决途径。支持和鼓励商业保险机构丰富商业健康保险产品，鼓励引导、有效对接慈善捐助等社会力量，健全完善多层次医疗保障体系，多渠道减轻人民群众政策范围外医疗费用负担。

　　四、工作要求

　　(一)提高政治站位，加强组织领导。各地要深刻认识建立医疗保障待遇清单制度的重要意义，提高政治站位，切实加强领导，明确责任分工，抓好贯彻落实，推动实现全省医保政策纵向统一、待遇横向均衡，确保医疗保障制度可持续发展。建立健全适应清单制度运行的追责问责机制，对执行不坚决、不彻底、不到位的，要督促纠正，追责问责。

　　(二)做好政策衔接，确保平稳过渡。贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度“杜绝增量、规范存量”的要求，各地不得再出台超出清单范围的制度政策。抓紧清理与清单制度不符的政策措施，稳妥做好新旧政策衔接、平稳过渡。加快上线全省统一的医保信息系统，做到信息系统与待遇清单制度相适应，在信息系统上同步完成制度政策清理规范，严禁清单范围外制度政策上线运行。

　　(三)加强沟通协调，上下有效联动。建立健全重大决策、重大问题、重要事项请示报告制度。各市州出台或调整医疗保障政策实施细则前，按程序向省级医疗保障行政部门备案同意后方可执行。各地在经济社会发展过程中遇到新问题，或应对突发性重大情况时，可以因地制宜探索新机制、新办法，向省级医疗保障行政部门和财政部门报备后推进。

　　(四)加强政策解读，做好宣传引导。各地要切实做好医疗保障政策解读和宣传，及时回应社会关切。要正确引导社会预期，充分调动各方支持医疗保障事业发展的积极性和主动性，凝聚社会共识、汇聚改革动力，营造良好的社会氛围，确保医保待遇清单制度顺利建立、平稳实施。

　　制度从印发之日起执行，有效期5年。凡与本制度规定不符的，参照本制度规定执行。