城镇职工

　　一、住院：

　　《城镇职工基本医疗保险转外就诊审批表》、出院小结、住院医疗费用明细清单及有效原始机打发票;

　　二、门诊：

　　1、门诊大病：

　　(1)《城镇职工基本医疗保险门诊大病申请表》;

　　(2)门诊大病定点医疗机构医务科出具的《疾病诊断证明书》原件;

　　(3)相关病种的病理报告、出院小结等原件及复印件。

　　2、门诊慢性病：

　　(1)《城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表》;

　　(2)门诊慢性病定点医疗机构医务科出具的《疾病诊断证明书》原件;

　　(3)相关病种的病理报告、出院小结原件及复印件;

　　(4)一年来(病史至少满12个月)的相关病种门诊病历及检查报告单原件和复印件。

　　注：其中慢性心功能不全、肾病综合症、甲状腺功能亢进症、糖尿病需提供最近一年的住院材料。