四川省教师资格证认定体检表(附下载地址)

教育百科2022-04-05 00:14:31佚名

  2022四川省教师资格证认定体检表 | 下载地址

附件 2四川省教师资格申请人员体格检查表
姓名性别出生
年月
婚否(相片) 近期 2 寸免
冠彩照
文化程度民族联系电话
籍 贯现 住 址
过去病史
1.你是否患过下列疾病:患过 ∨ 没有患过×
1.1 肝炎、肺结核、其他传染病 □ 1.2 精神神经疾病 □
1.3 心脏血管疾病 □ 1.4 消化系统疾病 □
1.5 肾炎、其他泌尿系统疾病 □ 1.6 贫血及血液系统疾病 □
1.7 糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8 恶性肿瘤 □
1.9 其他慢性病 □
2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况
3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷?
我特此申明保证:以上我所填写的内容正确无误。
申请人签名:年 月 日
1.以上内容由受检者如实填写。
2.填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚。
3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
查体部分:
一、内科
血压: mmHg 心率: 次/分营养状况:
心脏及血管:呼吸系统: 腹部器官: 神经及精神:
其它:
医师签名:
二、外科
身高: Cm 体重: Kg
浅表淋巴:脊柱:
四肢: 关节: 平趾足:皮肤: 颈部:
外生殖器:其他:
医师签名:
三、五官科:
1、眼
裸眼视力:右
矫正视力:右 矫正度数 左 矫正度数
色觉检查:彩色图案及编码 单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄
2、耳
听力:右 米 左 米耳疾:
3、鼻
嗅觉:
鼻及鼻窦疾病:
4、其他
外貌异常: 口吃:
医师签名:
四、化验检查
血常规 小便常规
血糖: 总胆红素: 肝功:ALT AST
总蛋白: 白蛋白:
肾功:尿素氮 肌肝:
1、心电图
医师签名:
2、B 超
医师签名:
3、胸部 X 光片
医师签名:
4、其他
医师签名:
体检结论:
负责医师签名:
体检医院意见:
体检医院盖章
年 月 日

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